+48 784-357-144 (czynna od poniedziałku do piątku, 16:00 – 19:00)

---

GABINET LARYNGOLOGICZNY
GRZEGORZ DUSZEL
ul. Dunajewskiego 8
47-200 Kędzierzyn-Koźle

Szanowni Państwo

Badanie laryngologiczne jest obciążone wysokim ryzykiem transmisji czynników chorobotwórczych kolonizujących górne drogi oddechowe u ludzi.
Zgodnie z rekomendacją GIS, w trosce o bezpieczeństwo Państwa oraz personelu medycznego, prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania. Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź.

Czy w ciągu 2 tygodni przebywał Pan/Pani/dziecko/podopieczny za granicą…………TAK / NIE

Czy ktoś z domowników w ciągu ostatnich 2 tygodni przebywał za granicą…………..TAK / NIE

Czy Pan/Pani/dziecko/podopieczny, lub ktoś z domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanną)………………………………………………………………………..TAK / NIE

Czy obecnie występują u Pana/Pani/dziecka/podopiecznego objawy infekcji (gorączka, kaszel, katar, wysypka skórna, bóle mięśniowe, bóle gardła, lub inne nietypowe objawy)…………..TAK / NIE

Czy obecnie lub w ostatnich dwóch tygodniach występują/występowały w/w objawy u kogoś z domowników…………………………………………………………………………………………………………TAK / NIE

Lekarz przed rozpoczęciem badania Pana/Pani/dziecka/podopiecznego, wykona bezdotykowy pomiar temperatury ciała.